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Chirurgia del ginocchio

ROTTURA DEL LEGAMENTO CROCIATO ANTERIORE 
La rottura del legamento crociato anteriore (LCA) è una delle patologie del cane più comuni a carico del ginocchio. Si verifica anche nel gatto, ma con minor frequenza. Il legamento crociato craniale rappresenta la principale struttura anatomica che stabilizza l'articolazione del ginocchio in quanto impedisce sia lo slittamento craniale della tibia rispetto al femore sia la rotazione interna della tibia.
Nell'uomo la rottura del legamento crociato è generalmente associata ad un trauma diretto con iperestensione del ginocchio, mentre nel cane, pur essendo associata talvolta anche ad un trauma diretto, come una rotazione interna violenta della tibia a ginocchio flesso od una iperestensione forzata del ginocchio particolarmente nei cani con le zampe posteriori portate diritte, generalmente avviene durante l'attività normale, senza cause evidenti, per un concorso di fattori quali: la predisposizione individuale e di razza, il sovrappeso e la morfologia stessa del ginocchio.

Per il trattamento chirurgico di questa lesione sono state proposte diverse tecniche operatorie dagli anni 60' in poi, con risultati molto variabili e spesso insoddisfacenti, finché negli anni 90' un chirurgo americano, Barclay Slocum, inventò una nuova tecnica chirurgica, chiamata TPLO, che ha radicalmente cambiato in maniera positiva il successo del trattamento chirurgico di questa lesione nel cane. La TPLO consiste in una osteotomia correttiva del plateau tibiale che modificandone l'inclinazione stabilizza il ginocchio ed impedisce lo slittamento craniale della tibia. L'osteotomia viene stabilizzata con una apposita placca da osteosintesi per permetterne la consolidazione ossea. L'intervento viene eseguito in day hospital, e la convalescenza consiste nel tenere il cane al guinzaglio per due mesi quando viene portato all'aperto.
La nostra esperienza ventennale con questa tecnica, con oltre 3000 interventi eseguiti, ce la fa preferire rispetto ad altre tecniche, come la stabilizzazione extracapsulare e la TTA, da altri utilizzate, perché ci permette di offrire i risultati migliori e più costanti in termini di guarigione e di ritorno alla normale attività fisica, anche sportiva e di lavoro.

ROTTURA DEL LEGAMENTO CROCIATO POSTERIORE 
Per quanto la rottura di questo legamento abbia un'incidenza di molto inferiore a quella della rottura del legamento crociato anteriore, essa può avvenire in seguito ad un trauma con un urto diretto sulla tibia. La sua diagnosi differenziale con la rottura del legamento crociato canteriore è di fondamentale importanza per evitare un trattamento chirurgico errato che avrebbe poi gravi conseguenze in termini di degenerazione articolare. La rottura di questo legamento, infatti, NON richiede generalmente un  intervento chirurgico, ma è sufficiente un trattamento conservativo basato su un periodo di riposo di due mesi.

LUSSAZIONE DELLA ROTULA
La lussazione della rotula, mediale o laterale, comporta diversi gradi di gravità che richiedono trattamenti chirurgici diversi, finalizzati a stabilizzare la rotula, a permetetre una normale funzionalità articolare e ad evitare la degenerazione artrosica che quetsa patologia comporta poi nel tempo se non trattata adeguatamente.
    Quando si verifica la lussazione di rotula in seguito ad un allineamento dell’arto normale o solo minimamente alterato e/o lieve torsione tibiale si esegue una correzione chirurgica che prevede eventuale trocleoplastica, trasposizione della tuberosità tibiale nella direzione opposta della lussazione, sovrapposizione della capsula della parte opposta alla lussazione, ed eventuale rilascio della capsula articolare del lato di lussazione.
    Quando si verifica lussazione di rotula in seguito ad un mal allineamento dell’arto dovuto a deformità distale di femore  si esegue una correzione chirurgica che prevede eventuale trocleoplastica, osteotomia correttiva distale di femore, sovrapposizione della capsula della parte opposta alla lussazione, ed eventuale rilascio della capsula articolare del lato di lussazione.
   Quando il mal allineamento dell’arto è dovuto a deformità torsionale della tibia, per torsioni lievi si esegue la trasposizione della tuberosità tibiale nella direzione opposta della lussazione, mentre nelle forme più gravi si rende necessaria una osteotomia correttiva della tibia. Le defomità di femore e di tibia possono coesistere nelle forme gravi e richiedere pertanto l'intervento sia sul femore che sulla tibia.
  Nelle forme croniche e nei gradi più gravi di lussazione della rotula oltre che nei casi di recidive per fallimento di altri interventi, l'erosione della cartilagine della troclea e la sua deformazione richiedono l'impianto della protesi di troclea, in grado di ricreare un solco di scorrimento efficace per la rotula in quanto la trocleoplastica non sarebbe più affidabile.

OCD (OSTEOCONDRITE DISSECANTE) DEL CONDILO FEMORALE
Il trattamento chirurgico per questa grave lesione articolare consiste nella rimozione del frammento cartilagineo, e nel trapianto di un lembo di cartilagine sana, con un tassello osteo-cartilagineo prelevato da una diversa porzione del condilo femorale dello stesso ginocchio, da una zona di non carico. Questo trattamento chirurgico permette la ricostruzione della superficie di carico, evitando il collasso articolare nella zona della lesione. La sola rimozione del lembo cartilagineo staccato non consente invece di evitare questo collasso articolare e la degenerazion e artrosica che ne consegue. Questo intervento è indicato solo in giovane età, dal 6° al 12° mese di vita. Nel cane adulto, nel primi anni di vita, può essere indicata una osteotomia correttiva del plateau tibiale per spostare il carico po nderale sul condilo femorale sano, mentre nel cane anziano la degenerazione articolare indotta da questa lesione può richiedere la protesi totale di ginocchio.

PROTESI DI GINOCCHIO NEL CANE
La protesi di ginocchio comporta l’asportazione dell'articolazione del ginocchio degenerata in modo invalidante e la sostituzione con un'articolazione protesica, progettata per ripristinare la funzionalità del ginocchio eliminando il dolore. L’intervento, simile a quello effettuato nell’uomo, è molto complesso e richiede un training specifico per poter essere eseguito efficacemente ed in sicurezza. Le protesi articolari sono tra le operazioni più impegnative eseguite dai chirurghi ortopedici veterinari, la nostra clinica è l’unica in Italia ad eseguire protesi totali di ginocchio.

Come posso sapere se il mio cane è un buon candidato per una protesi di ginocchio?
La protesi totale del ginocchio è riservata agli animali che hanno una degenerazione artrosica invalidante dell'articolazione del ginocchio, non più trattabile con altri tipi di interventi e non gestibile con terapie mediche. La causa più comune di degenerazione artrosica del ginocchio è l'artrosi secondaria a rottura cronica del legamento crociato craniale, altre cause possono includere la lussazione rotulea, fratture articolari o fallimenti di precedenti interventi. L'obiettivo principale dell'intervento di protesi di ginocchio è il ripristino della funzionalità articolare eliminando il dolore. Nella maggior parte dei casi, è possibile riportare la funzionalità articolare ad un livello simile a quello di un'articolazione sana, eliminando la necessità di cure mediche con farmaci antidolorifici a lungo termine.

Quali tipi di protesi di ginocchio esistono?
Le protesi di ginocchio nel cane si suddividono in protesi parziali, che sostituiscono solo l’articolazione femoro-rotulea (protesi di troclea) ed in protesi totali.

La protesi di troclea (PGR - Patellar Groove Replacement) è prodotta da Kyon e realizzata in titanio con una superficie in diamante sintetico a basso coefficiente d’attrito. E’ una protesi non cementata, che si integra con l’osso e sostituisce la troclea femorale, ricreando il solco di scorrimento rotuleo. Viene utilizzata principalmente in casi di degenerazione articolare secondaria a lussazione rotulea.

La protesi totale di ginocchio (TKR - Total Knee Replacement) è indicata invece in casi in cui la degenerazione articolare coinvolga anche l’articolazione femoro-tibiale e sostituisce tutte le superfici articolari del ginocchio. Le componenti della protesi, creando nuove superfici di carico, riproducono il normale movimento dell'articolazione.

Nella maggior parte di casi di protesi totale viene utilizzata la protesi Biomedtrix. Questa protesi, di tipo non cementato e non vincolato, è realizzata in acciaio Cromo-Cobalto con una superficie di attrito in polietilene. Viene utilizzata in cani di peso superiore ai 15 kg e in cui non ci siano lesioni ai legamenti collaterali.

In casi più complessi, con grave perdita ossea o con incompetenza dei legamenti collaterali, è possibile realizzare delle protesi su misura, di tipo vincolato, in grado di adattarsi perfettamente alle caratteristiche del paziente.

Quali sono i rischi della protesi di ginocchio?
Come tutti gli interventi chirurgici, anche la protesi di ginocchio può avere delle complicanze, la cui incidenza tuttavia risulta molto ridotta. Le complicanze più significative associate all’intervento di protesi di ginocchio includono l'allentamento con mancata integrazione dell'impianto, il cedimento dei legamenti collaterali e l'infezione. L'infezione è una complicanza rara ma che può portare a fallimento dell’intervento. Un'attenta gestione post-operatoria del paziente aiuta a prevenire potenziali complicanze.

Qual’è l’aspettativa di durata degli impianti?
Non ci sono dati sufficienti oltre i 5 anni di follow-up per fornire una risposta definitiva a questa domanda. Nell'uomo, gli impianti di protesi totale del ginocchio dovrebbero durare più di 15 anni. La sopravvivenza dell'impianto dipende dalla stabilità a lungo termine dell’impianto e dal livello di attività del paziente. L’aspettativa è che gli impianti sopravvivano per tutta la vita del paziente.

Ci sono delle controindicazioni all’intervento di protesi di ginocchio?
La principale controindicazione all’intervento di protesi di ginocchio è la presenza di una preesistente infezione a carico del ginocchio. In questi casi l’infezione deve essere trattata e risolta completamente prima di poter procedere all’impianto della protesi. Un altro motivo per cui la chirurgia potrebbe essere controindicata è la presenza di zoppia associata a problemi neurologici.

Quali sono le alternative alla protesi totale del ginocchio?
Nei casi di degenerazione invalidante del ginocchio, l’artrodesi, o fusione, dell'articolazione può essere un'alternativa nei pazienti che non sono buoni candidati per la protesi, sebbene questo intervento non garantisca un ritorno ad una normale funzionalità articolare.

Conclusione
L'intervento chirurgico di sostituzione totale del ginocchio nei cani è senza dubbio un intervento impegnativo, ma è l'unico trattamento in grado di ripristinare completamente la funzionalità del ginocchio in pazienti con degenerazione articolare invalidante con dolore cronico che non risponde alla gestione medica.